Wenn die notwendige Medikamenteneinnahme zum Nachteil wird – ein BGH-Urteil, das aufhorchen lassen sollte

Private Unfallversicherung: Warum die Mitwirkungsklausel weit mehr Aufmerksamkeit verdient

Ein Fachkommentar von Bert Heidekamp – Versicherungsmakler, Analyst und BDSF-Sachverständiger für biometrische Risiken

Ein Unfall, ein Todesfall und am Ende 30 Prozent weniger Versicherungsleistung

Manchmal sind es gerade die Urteile, bei denen ich beim ersten Lesen etwas länger verweile. Nicht unbedingt, weil mich die rechtliche Entscheidung überrascht, sondern weil sie wieder einmal deutlich machen, wie weit die Vorstellungen eines Versicherungsnehmers und die tatsächlichen Regelungen seines Versicherungsvertrages auseinanderliegen können.

Ein solches Urteil hat der Bundesgerichtshof am 3. Dezember 2025 gefällt (Az. IV ZR 185/24).

Im Mittelpunkt steht eine Frage, die zunächst recht unspektakulär klingt: Darf ein privater Unfallversicherer seine Leistung kürzen, wenn nicht die Vorerkrankung unmittelbar, sondern erst die zu ihrer Behandlung erforderliche Medikamenteneinnahme zu einer Verschlimmerung der Unfallfolgen beigetragen hat?

Die Antwort des BGH lautet unter den Voraussetzungen der hier vereinbarten Versicherungsbedingungen: Ja.

Was juristisch nachvollziehbar begründet wurde, verdient aus meiner Sicht als Sachverständiger allerdings eine genauere Betrachtung. Denn hinter dieser Entscheidung verbirgt sich eine Problematik, die für zahlreiche Versicherungsnehmer von erheblicher Bedeutung sein kann.

Was war passiert?

Der Versicherte litt an einer sogenannten Faktor-V-Leiden-Mutation, einer genetisch bedingten Veränderung der Blutgerinnung, die mit einem erhöhten Thrombose- und Embolierisiko verbunden ist. Zur Behandlung dieser Erkrankung nahm er regelmäßig gerinnungshemmende Medikamente ein.

Am 13. Januar 2022 stürzte der Mann und zog sich dabei eine äußerlich zunächst leichte Kopfverletzung zu. Einen Tag später wurde er zu Hause nicht mehr ansprechbar aufgefunden. Er wurde in ein Krankenhaus eingeliefert, wo er kurze Zeit später an den Folgen einer Hirnblutung verstarb.

Die private Unfallversicherung sah für den Todesfall eine Leistung von 25.564,59 Euro vor.

Der Versicherer zahlte jedoch lediglich 17.895,21 Euro aus. Die Begründung: Die bestehende Gerinnungsstörung und die damit verbundene medikamentöse Behandlung hätten die Unfallfolgen beeinflusst. Unter Berufung auf die Mitwirkungsklausel der vereinbarten AUB 94 nahm der Versicherer deshalb eine Leistungskürzung um 30 Prozent vor.

Die bezugsberechtigte Ehefrau und die Tochter wollten diese Kürzung nicht akzeptieren und klagten auf Zahlung der verbleibenden 7.669,38 Euro.

Nachdem bereits die Vorinstanzen zugunsten des Versicherers entschieden hatten, landete der Rechtsstreit schließlich beim Bundesgerichtshof.

Auch dort blieb die Klage erfolglos.

Das eigentliche Problem liegt in der Mitwirkungsklausel

Nach § 8 der hier vereinbarten Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 94) konnte der Versicherer seine Leistung entsprechend kürzen, sofern Krankheiten oder Gebrechen an der Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt hatten und dieser Mitwirkungsanteil mindestens 25 Prozent betrug.

Eine solche Regelung ist in der privaten Unfallversicherung keineswegs ungewöhnlich.

Bemerkenswert ist jedoch, wie weit die Mitwirkung einer Erkrankung reichen kann.

Schließlich führte die Faktor-V-Leiden-Mutation bei dem Versicherten zunächst zu einer erhöhten Gerinnungsneigung. Das eigentliche Problem im Zusammenhang mit dem Unfall entstand hingegen durch die medikamentöse Behandlung, die zu einer erheblichen Veränderung der Blutgerinnung geführt hatte.

Die Behandlung diente also gerade dazu, einer gesundheitlichen Gefährdung entgegenzuwirken.

Genau hier wird der Fall interessant.

Der BGH stellte klar, dass es für die Anwendung der vereinbarten Mitwirkungsklausel nicht erforderlich ist, dass eine Krankheit unmittelbar an der Unfallfolge beteiligt gewesen sein muss.

Auch eine mittelbare Mitwirkung kann ausreichen.

Vereinfacht ausgedrückt: Besteht eine Erkrankung, die eine bestimmte Medikamenteneinnahme notwendig macht, und beeinflusst diese Behandlung nachweislich die Unfallfolgen, kann auch die ursprüngliche Erkrankung im Rahmen der Mitwirkungsprüfung berücksichtigt werden.

Im konkreten Fall war nach den gerichtlichen Feststellungen durch die Behandlung eine praktisch fehlende Gerinnungsfähigkeit des Blutes entstanden, die über das angestrebte therapeutische Maß hinausging.

Der BGH bestätigte darüber hinaus die zweite selbständige Begründung des Berufungsgerichts, wonach dieser nicht angestrebte, behandlungsbedürftige Zustand selbst als Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen einzuordnen war.

Die Frage, ob bereits jede therapeutisch beabsichtigte Blutverdünnung für sich genommen als Krankheit oder Gebrechen anzusehen ist, musste der BGH deshalb nicht abschließend beantworten.

Diese Unterscheidung halte ich für wichtig. Aus dem Urteil lässt sich nämlich keineswegs ableiten, dass grundsätzlich jede Einnahme eines Blutverdünners automatisch zur Kürzung einer Unfallversicherungsleistung berechtigt.

Was mich an dieser Entscheidung besonders beschäftigt

Wer seit vielen Jahren Versicherungsbedingungen analysiert und sich mit Leistungsfällen beschäftigt, betrachtet solche Entscheidungen zwangsläufig auch aus einem anderen Blickwinkel.

Ein Versicherungsnehmer schließt eine private Unfallversicherung ab, um sich gegen die wirtschaftlichen Folgen eines Unfalls abzusichern.

Dabei dürfte kaum jemand ernsthaft darüber nachdenken, dass beispielsweise eine ärztlich verordnete und regelmäßig eingenommene Medikation Jahre später dazu führen könnte, dass eine vereinbarte Versicherungsleistung nicht vollständig ausgezahlt wird.

Und dennoch kann genau das passieren.

Besonders problematisch erscheint mir dabei die Vorstellung, dass eine medizinisch notwendige Behandlung, die letztlich dem Erhalt der Gesundheit dient, im späteren Versicherungsfall zu einer nachteiligen Bewertung führen kann.

Natürlich ist zwischen medizinischer Notwendigkeit und versicherungsvertraglicher Risikoverteilung zu unterscheiden. Der Bundesgerichtshof hatte über die Auslegung der konkret vereinbarten Bedingungen zu entscheiden und nicht darüber, wie ein aus Verbrauchersicht möglichst umfassender Versicherungsschutz aussehen sollte.

Gerade diese Unterscheidung ist aber für meine Tätigkeit als Analyst und Sachverständiger von zentraler Bedeutung.

Was ein Versicherer bedingungsgemäß kürzen darf, muss deshalb noch lange nicht dem Versicherungsschutz entsprechen, den ich bei einem qualitativen Tarifvergleich als erstrebenswert ansehen würde.

Für mich ist dieses Urteil daher weniger eine Überraschung als vielmehr eine weitere Bestätigung dafür, welchen Stellenwert die Mitwirkungsklausel bei der Auswahl einer privaten Unfallversicherung haben sollte.

Eine Vorerkrankung allein reicht für eine Kürzung nicht aus

Bei aller berechtigten Aufmerksamkeit für diese Entscheidung darf ein wesentlicher Punkt nicht untergehen.

Das bloße Vorliegen einer Erkrankung oder die regelmäßige Einnahme von Medikamenten berechtigt einen Unfallversicherer noch nicht automatisch zu einer Leistungskürzung.

Erforderlich ist vielmehr, dass eine bedingungsgemäße Krankheit oder ein Gebrechen tatsächlich an der unfallbedingten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt hat.

Auch der maßgebliche Mitwirkungsanteil muss entsprechend den vereinbarten Versicherungsbedingungen und den einschlägigen Beweislastregeln festgestellt werden.

Im vorliegenden Fall hatte der Versicherer seine Kürzung zunächst auf eine privatgutachterliche Stellungnahme gestützt. Im Gerichtsverfahren wurden die medizinischen Zusammenhänge zusätzlich sachverständig untersucht.

Auf dieser Grundlage sahen die Gerichte einen Mitwirkungsanteil von 30 Prozent als erwiesen an. Der BGH beanstandete diese Feststellung revisionsrechtlich nicht.

Aus sachverständiger Sicht möchte ich hierzu ausdrücklich betonen:

Eine pauschale Leistungskürzung, nur weil in einer Patientenakte eine Vorerkrankung dokumentiert ist oder eine bestimmte Medikation festgestellt wurde, wäre keineswegs ausreichend.

Entscheidend bleibt immer der individuell nachzuweisende ursächliche Zusammenhang.

Gerade bei komplexen medizinischen Sachverhalten sollte deshalb genau hingesehen werden, auf welchen Feststellungen ein behaupteter Mitwirkungsanteil tatsächlich beruht.

Warum ich bei der Tarifbewertung besonders auf einen vollständigen Verzicht auf die Mitwirkungsklausel achte

In meinen Analysen privater Unfallversicherungen spielt die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen seit jeher eine wichtige Rolle.

Der Grund dafür ist relativ einfach: Wir versichern Menschen und keine medizinisch vollkommen unbelasteten Musterkörper.

Mit zunehmendem Lebensalter steigt regelmäßig auch die Wahrscheinlichkeit, dass bestimmte Vorerkrankungen, gesundheitliche Einschränkungen oder dauerhafte Medikationen vorliegen.

Eine Unfallversicherung sollte aus meiner Sicht gerade in solchen Lebenssituationen einen möglichst verlässlichen Versicherungsschutz bieten.

Dabei macht es einen erheblichen Unterschied, ob ein Versicherer bereits ab einem Mitwirkungsanteil von 25 Prozent kürzen darf, ob er hierfür beispielsweise eine Grenze von 50, 75 oder 100 Prozent vorsieht oder ob er vollständig auf die Anrechnung einer Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen verzichtet.

Diese Unterschiede sind keineswegs nur theoretischer Natur.

Das vorliegende Urteil zeigt, dass selbst bei einer zunächst äußerlich leicht erscheinenden Unfallverletzung die nachfolgenden medizinischen Zusammenhänge für die Höhe der Versicherungsleistung entscheidend werden können.

Bei der Bewertung eines Tarifs ist deshalb nicht allein die Höhe der vereinbarten Versicherungssumme ausschlaggebend.

Was nützt schließlich eine auf den ersten Blick attraktive Versicherungssumme, wenn der tatsächliche Leistungsanspruch im Versicherungsfall durch vermeidbare bedingungsseitige Einschränkungen reduziert werden kann?

Ich halte es daher für wesentlich sinnvoller, zunächst die Qualität des versicherten Leistungsumfangs zu prüfen und erst anschließend über die gewünschte Versicherungssumme und den Beitrag zu sprechen.

Eine gute Unfallversicherung erkennt man nicht daran, wie umfangreich ihre Werbeaussagen ausfallen, sondern daran, was ihre Bedingungen tatsächlich leisten – insbesondere dann, wenn der Versicherungsfall nicht ganz so einfach gelagert ist.

Was Vermittler aus diesem Urteil mitnehmen sollten

Auch für die Versicherungsvermittlung enthält die Entscheidung einen wichtigen Hinweis.

Es genügt meines Erachtens nicht, bei der Unfallversicherung ausschließlich die Versicherungssumme, die Progression und vielleicht noch einige Zusatzleistungen miteinander zu vergleichen.

Die Mitwirkungsklausel gehört zu den Regelungen, die im Leistungsfall einen erheblichen wirtschaftlichen Unterschied ausmachen können.

Gerade bei Versicherungsnehmern, die regelmäßig Medikamente einnehmen oder bei denen bereits behandlungsbedürftige Erkrankungen bestehen, sollte die konkrete Ausgestaltung dieser Klausel in die Beratung einbezogen werden.

Dabei geht es mir ausdrücklich nicht darum, Menschen mit gesundheitlichen Einschränkungen pauschal als problematische Versicherungsrisiken darzustellen. Vielmehr stellt sich die Frage, ob der gewählte Tarif auch dann noch den gewünschten Schutz bietet, wenn gesundheitliche Besonderheiten bei der Entwicklung der Unfallfolgen eine Rolle spielen.

Das Urteil macht außerdem deutlich, weshalb sich die Beratung nicht ausschließlich auf einen Preisvergleich reduzieren sollte.

Der günstigste Beitrag ist schnell gefunden. Ob die damit verbundenen Versicherungsbedingungen auch langfristig überzeugen, zeigt sich häufig erst sehr viel später.

Und genau dann ist eine nachträgliche Korrektur des einmal eingetretenen Versicherungsfalls nicht mehr möglich.

Mein Fazit: Entscheidend ist nicht nur, was versichert ist, sondern auch, was davon übrig bleibt

Das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 3. Dezember 2025 ist aus rechtlicher Sicht eine wichtige Klarstellung zur mittelbaren Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen in der privaten Unfallversicherung.

Aus meiner Sicht reicht es allerdings nicht aus, eine solche Entscheidung lediglich zur Kenntnis zu nehmen und anschließend wieder zur Tagesordnung überzugehen.

Vielmehr sollte sie Anlass sein, die Bedeutung der Mitwirkungsklausel bei bestehenden und neu abzuschließenden Unfallversicherungsverträgen kritisch zu hinterfragen.

Ich beschäftige mich seit vielen Jahren mit der Analyse von Versicherungsbedingungen. Dabei bestätigt sich immer wieder eine Erkenntnis: Die tatsächliche Qualität eines Versicherungsvertrages zeigt sich häufig nicht in den besonders hervorgehobenen Leistungen, sondern in den weniger auffälligen Einschränkungen.

Im vorliegenden Fall kostete eine solche Einschränkung die Hinterbliebenen 7.669,38 Euro der ursprünglich vereinbarten Todesfallleistung.

Das ist eine durchaus beachtliche Summe.

Und vielleicht ist genau das die wichtigste Botschaft, die ich aus dieser Entscheidung mitnehmen würde:

Wer eine private Unfallversicherung abschließt, sollte nicht nur fragen, welche Leistungen vereinbart werden können, sondern vor allem, unter welchen Voraussetzungen diese später auch tatsächlich und ungekürzt zur Auszahlung gelangen.

Denn zwischen einer versicherten Leistung und einem uneingeschränkten Leistungsanspruch kann im Ernstfall ein erheblicher Unterschied liegen.

Rechtsprechung / Fundstelle

BGH, Urteil vom 03.12.2025 – IV ZR 185/24
Vorinstanzen: OLG Oldenburg, Urteil vom 21.11.2024 – 1 U 48/24; LG Osnabrück, Urteil vom 15.04.2024 – 9 O 3091/22.

Rechtsgrundlage der Entscheidung: § 8 AUB 94 (Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen).

Anmerkung: Die Entscheidung bezieht sich auf die konkret vereinbarte Fassung der AUB 94. Bei anderen Bedingungsgenerationen und insbesondere bei Tarifen mit einem erweiterten oder vollständigen Verzicht auf die Anrechnung der Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen kann sich die versicherungsvertragliche Beurteilung unterscheiden.