Ist die Behandlung einer Suchterkrankung zumutbar?

: 23. Juni 2013; Zugriffe: 7494

Ist die Behandlung einer Suchterkrankung im Rahmen einer Arztanordnungsklausel zumutbar?

Suchterkrankungen sind schwere Erkrankungen die hochkompliziert und in der Behandlung sehr aufwendig sind. Neben der Sucht selbst sind meistens auch psychische Probleme zusammenhängend gegeben und auch oft Auslöser.

Versicherer neigen häufiger dazu, in ihren Arztanordnungsklauseln die Befolgung von zumutbaren Heilbehandlungen auch auf Suchterkrankungen oder Psychotherapien zu erweitern. Hier zwei Beispiele:

Beispiel 1

Beispiel 2

Lese auch: Arztanordnungsklausel

Verzichtet der Versicherer auf eine Arztanordnungsklausel bzw. schränkt diese auf zumutbare Arztanordnungen ein und verzichtet auch auf die Befolgung von Anordnungen eines Heilpraktikers ?

Folge: Verletzt die versicherte Person Mitwirkungspflichten, ist der Versicherer berechtigt die Leistung zu kürzen oder zu versagen!

Erklärung: Beispiele der Suchterkrankungen könnten sein: Magersucht, Essstörungen, Alkohol, Medikamenten, aber auch Rauschgiftsucht. Spielsucht-Erkrankungen kommen z.B. nie alleine her und es gehen andere Symptome von Krankheiten voraus, z.B. Depressionen. Eine Medikamentensucht könnte durch ein anderes Leiden parallel schleichend entstehen, ohne direkten Willen der versicherten Person bzw. auch die Risiken im Voraus zu kennen. Nicht selten neigt auch die Nahrungsmittelindustrie dazu, durch die Hinzugabe von zusätzlichen Mitteln die Konsumenten abhängig zu machen. Die Folgen sind dann neben den Gewichtsproblemen neben Kreislauf- und Krankheiten des Bewegungsapparates, der wiederkehrende Heißhunger auf bestimmte Nahrungsmittel, die bis zu einer Essstörung führen können. Ist diese Person z.B. noch depressiv, ohne Lebensmut und ohne Antrieb, suchen viele in diesen Abhängigkeiten Ausgleichsmomente des Glücklich seins. Das ist ein schrecklicher Kreislauf in dem die Kranken schwer wieder heraus kommen.

Die Ausprägungen von Sucht sind also sehr unterschiedlich, so versuchen Betroffene ein Leiden z.B. durch Glücksmomente zu ergänzen. Oft ist eine Suchterkrankung gleichzeitig eine geliebte und gehasste Sucht und nicht selten lebensbedrohlich, auch u.U. mit Folgen von Multiorganversagen verbunden. Die Behandlungen sind für die Betroffenen gegenüber der Sucht selbst oft sehr hart und unter den „Begriff“ zumutbar kaum oder gar nicht einzusortieren, zudem werden Suchtkranke selten geheilt. Ob die Behandlung einer Suchterkrankung für die versicherte Person zumutbar ist, lässt sich durch ein Urteil (BGH aus 1994) zum Stichwort „Operationen“ näher erklären:

"Die Operation muss einfach und gefahrlos sein, nicht mit besonderen Schmerzen verbunden sein und sichere Aussicht auf Heilung oder wesentliche Besserung bieten. Keineswegs ausreichend ist, dass die Operation aus ärztlicher Sicht unter Abwägung ihrer Chancen und Risiken zu empfehlen ist und dementsprechend von Ärzten angeraten wird. Eine medizinische Operationsindikation allein genügt nicht."

Entscheidend ist hier das Wort "sichere Aussicht". Da z.B. bei einer Entziehungskur Rückfallquoten von mehr als 80% zu verzeichnen sind, kann von einer "sicheren" Aussicht keine Rede sein, auch dann nicht, wenn eine "hohe Wahrscheinlichkeit" ausreichend sein soll. Ergänzend dazu urteilte das OLG Karlsruhe 2003:

"Eine ärztliche Anordnung muss der Versicherte nicht befolgen, wenn die vorgeschlagene Therapie keine Aussicht auf Erfolg bietet. Dies gilt auch dann, wenn die Erfolgsaussicht wegen des notwendigen aber nicht vorhandenen Psychotherapieverständnisses des Versicherten fehlt."

Mit einer Psychotherapie ist man somit sehr nah an einer Entziehungskur, weil in beiden Fällen die Einsicht des Patienten in die Notwendigkeit der Therapie die wesentliche Voraussetzung für den Therapieerfolg ist. Wenn die versicherte Person nun eine Entziehungskur machen soll, aber nicht will, fehlt es ihm am "Therapieverständnis" und die „Anordnung“ ist gegenstandslos. Zudem bleibt die Frage offen, welcher Arzt die „Anordnung“ aussprechen darf und dies wird auch unterschiedlich beurteilt.

Dazu urteilte das OLG Saarbrücken 2001:
"Ärztliche Anordnungen sind nicht Therapieempfehlungen des vom Versicherer oder vom Gericht beauftragten Sachverständigen. Das Nichtbefolgen dieser Empfehlungen durch den VN ist deshalb für die Leistungspflicht des Versicherers ohne Bedeutung."

Wenn also die behandelnden Ärzte davon ausgehen, dass die Therapie nicht erfolgversprechend ist, da es an einer "sicheren Aussicht" fehlt, ist die Meinung des Versicherungsarztes unerheblich.

Fazit: Eine Entziehungskur kann nicht verlangt werden, wenn der Versicherte sie nicht will und diese unzumutbar ist. Hat der Versicherer jedoch in der „Arztanordnungsklausel“ eine Behandlung einer Suchterkrankung als zumutbar erklärt, wird dies automatisch zu Rechtstreitigkeiten führen und unzumutbaren Belastungen für die versicherte Person bedeuten. Ist keine Arztanordnungsklausel in den Bedingungen enthalten, kann der versicherten Person nicht so einfach die Anordnung einer Suchterkrankung als zumutbar unterstellt werden. Es stellt sich also die Frage, ob der Versicherer in der Arztanordnungsklausel auf eine Nennung verzichtet, dass die Anordnung einer Suchtbehandlung als zumutbar erklärt. Versicherer mit einer Klausel, dass die Heilbehandlungen von Suchterkrankungen als zumutbar erklären, sollten gemieden werden.

: 13. Februar 2013; Zugriffe: 7262

Verzichtet der Versicherer auf eine Arztanordnungsklausel bzw. schränkt diese auf zumutbare Arztanordnungen ein und verzichtet auch auf die Befolgung von Anordnungen eines Heilpraktikers ?

In den Werbeaussagen und Prospekten wird oft über ein "Verzicht auf eine Arztanordnungsklausel" gesprochen. Der Verbraucher könnte bei solch einer Werbebotschaft verstehen, dass bei einem „Verzicht“ gar keine Arztanordnungen befolgt werden müssen, dem ist jedoch nicht so, da zumutbare Heilbehandlungen die versicherte Person sich gefallen lassen muss!

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Das hat zur Folge, dass im Falle einer Berufsunfähigkeit das Versicherungsunternehmen festsetzt, dass die versicherte Person verpflichtet ist, für ihn zumutbare Anordnungen von Ärzten nachzukommen, wenn diese laut der ärztlichen Meinung zur Genesung verhelfen. Nun könnte man denken, dass zumutbare Heilbehandlungen kein Problem darstellen. Versicherer werten jedoch die zumutbaren Anordnungen sehr unterschiedlich und werden nicht selten durch Rechtsprechungen begleitet.

Für die versicherte Person stellt sich somit die Risikofrage:

Ist die Verletzung einer Mitwirkungspflicht oder Obliegenheit eine Gefahrerhöhung (§ 23 VVG)? Eine Verletzung von Mitwirkungspflichten könnte das Nicht-Einhalten von zumutbaren ärztlichen Anordnungen sein, z.B. einer verordneten Diät. Es ist also offen, ob z.B. ein Abbruch einer Diät zu einer Verletzung der Mitwirkungspflicht führt und der Versicherer dadurch die Leistungen kürzen oder verweigern kann. Nun könnte man sagen, dass es zumutbar ist, eine verordnete Diät, Suchtbehandlung oder Psychotherapie einhalten zu müssen, so wie es einige Versicherer laut ihren Bedingungen voraussetzen.

Wo liegt die Grenze des Zumutbaren?

Unter anderen muss die Heilbehandlung Aussicht auf Erfolg haben. Wenn jedoch durchschnittlich eine Psychotherapie nicht hundertprozentig erfolgsversprechend ist (z.B. wegen hohen Abbruchsraten oder Rückfällen), so ist solch eine Behandlung unzumutbar. In Gänze könnte eine Arztanordnungsklausel dann nicht sein.

Gibt es eine gesetzliche Schadenminderungspflicht

Einige Versicherer sprechen auch von einer „gesetzlichen Schadenminderungspflicht“, die nicht selten in den Versicherungsbedingungen zu finden ist. Diese „gesetzliche Schadenminderungspflicht“ ist fraglich, da diese zwar in der Schaden-, nicht aber in der Summenversicherung (z.B. Lebensversicherung) angewendet wird. In der Summenversicherung gilt § 242 BGB „Treu und Glauben“. Versicherer die bereits juristische Klauseln nicht korrekt formulieren, sollten besonders vorsichtig bewertet werden. Nur ein hundertprozentig schriftlich vereinbarter Verzicht auf die Arztanordnungsklausel ist eine für den Verbraucher verständlich unverwechselbar „sichere Klausel“. Zudem ist es sehr nachteilig, wenn neben Ärzten auch Anordnungen von Heilpraktiker berücksichtigt werden müssen.

In der Auslegung der Klausel gibt es folgende Unterschiede in den Versicherungsbedingungen:

1. Die Versicherungsbedingungen sehen keine Klausel vor.

Wenn keine Klausel in den Bedingungen enthalten ist, so stimmt nicht das der Versicherer auf eine Arztanordnungsklausel verzichtet, sondern in diesem Fall gilt § 242 BGB (Treu und Glauben). Dies bedeutet, dass die versicherte Person auch ohne eine Regelung in den Bedingungen zumutbare Behandlungen befolgen muss. Die Weigerung, eine ärztlich angeratene Behandlungsmaßnahme durchzuführen, kann im Einzelfall dazu führen, dass der Versicherungsnehmer gegen Treu und Glauben verstößt. Es ist aber mangels Klausel für den Versicherer generell schwierig, Leistungen aus diesem Grund zu verweigern oder hinauszuzögern. Die Weigerung verstößt jedenfalls dann nicht gegen Treu und Glauben, wenn die Behandlung der versicherten Person nicht zumutbar ist. Somit ist aufgrund einer fehlenden Klausel für die versicherte Person unklar, was wirklich zumutbar ist und wird in der Folge eher zu Rechtsstreitigkeiten führen.

2. Die Versicherungsbedingungen sehen eine Klausel vor

Bei einer Klausel stellt sich die Frage, was zumutbar ist. Der Versicherer sollte Maßnahmen ausschließen, die mit besonderen Schmerzen verbunden und gefährlich sein können. Die zumutbaren Maßnahmen sollten Aussicht auf zumindest Besserung bieten und sich beschränken, z.B. auf die Verwendung von orthopädischen oder anderen Heil- und Hilfsmitteln (z.B. Tragen von Prothesen, Verwendung von Seh- und Hörhilfen), Durchführung von logopädischen Maßnahmen oder Tragen von Stützstrümpfen. Bei zumutbaren Maßnahmen besteht dennoch das Risiko einer Verletzung von Obliegenheiten (§ 58 Abs. 2 VVG) oder Mitwirkungspflichten.

Verzicht auf Anordnungen eines Heilpraktikers in Rahmen der Arztanordnungsklausel?

Im Leistungsfall könnte es zu Rechtstreitigkeiten führen, wenn die versicherte Person Anweisungen eines Heilpraktikers nicht folgt. Verzichtet der Versicherer also nicht ausdrücklich auf Anordnungen eines Heilpraktikers, wird automatisch der Pflichtenkreis für die versicherte Person vergrößert. Offen bleibt die Frage, ob Anweisungen eines Heilpraktikers einem Arzt überhaupt gleich zu setzen sind. Solange es hier keine klaren Regelungen höchstrichterlich gibt, sind Streitigkeiten nicht ausgeschlossen. Es ist jedoch festzustellen, dass Anordnungen eines Heilpraktikers („Heilbehandlungen“) nicht gleich zu setzen sind, mit „ärztlichen Anordnungen“. Es kommt somit auch sehr darauf an, welcher Wortgebrauch in der Klausel Verwendung findet.

Unterschied zwischen Heilpraktiker und ärztliche Anordnungen

Verwaltungsgerichte haben sich mehrfach mit der Frage beschäftigen müssen, ob die Approbation als Arzt und die Erlaubnis nach dem Heilpraktiker Gesetz (HprG) vereinbar sind. Das Verwaltungsgericht München im Urteil vom 27.6.1995/1 und der Bayerische Verwaltungsgerichtshof mit Urteil vom 20.11.1996/2 haben diese Frage verneint, ebenso das Bundesverwaltungsgericht in seiner Entscheidung vom 2.3.1967/3. Man könnte daher davon ausgehen, dass diese Frage abschließend entschieden sei. Trotzdem zeigen zahlreiche Anfragen von Ärzten bei der Landesärztekammer, aber auch aufgrund behördliche Unsicherheiten, dass diese Fragestellung nicht Allen geklärt erscheint (es liegt z.T. an gewichtigen Gegenstimmen: So Taupitz, MedR 1993, S. 219 ff.). Inwieweit nun in einem Leistungsfall die Urteile und Rechtsprechungen Anwendung finden ist unklar, solange der Versicherer keine eindeutige verständliche Klärung in seinen Versicherungsbedingungen enthält.